HEAD START OF YAMHILL COUNTY
PO BOX 1311; MCMINNVILLE, OR 97128
503 472 2000
SOLICITUD DE INSCRIPCION
¿Alguna agencia lo recomendó con
Head Start? ð No ð Si Nombre de la
Agencia/Persona que Recomendó: _________
Información del Padre
Nombre del Padre: __________________________________________ Fecha de Nacimiento: ___________________
Nombre del Padre: ___________________________________________ Fecha de Nacimiento: ___________________
¿Está embarazada? No Yes Si, es así fecha de de expectación:
___________________
Domicilio: _______________________________ Ciudad
_______________ Estado__________ Código Postal ______
Domicilio Postal: _________________________ Ciudad _______________ Estado__________ Código Postal ______
Propietario R Renta Vive
con alguien más o sin hogar
Teléfono en casa ______________________ Celular ___________________ Teléfono de mensajes______________
2
Hogar con ambos padres Hogar
de 1 padre Hogar con ambos abuelos Hogar con 1 abuelo Adoptivo
Educación de los padres:
Carece de Secundaria o GED Secundaria o GED Asiste a la escuela
Información del/los niños
Nombre del niño en Head Start: __________________________________ Fecha de Nacimiento: _______________
Nombre del niño en Head Start:
__________________________________ Fecha
de Nacimiento: _______________
¿Ha sido su hijo diagnosticado con alguna incapacidad? No
Yes Fecha del diagnostico:
________________
¿Está el niño en IFSP?
No Yes
¿Algún miembro de la familia diagnosticado incapacitado? No Yes
Número de personas en la familia: ______________ Edades de los niños en casa:
_____________________________
Información de ingresos
Incluya todos los ingresos por salario, DHS, Seguro
Social, Desempleo, Compensación por Lesiones, manutención etc. ADJUNTE COPIAS
DE COMPROBANTES DE INGRESOS. Copias de su reporte de impuestos (Taxas) del año
pasado o copias de la forma W-2 del año pasado, o copia de sus nominas de los
últimos 12 meses.
____________
TANF asistencia del DHS. Por favor mencione todos los beneficios que
recibe y complete la autorización
en la parte inferior de la página:
__________________________________________________________
$____________ Ingresos
por salario anuales, antes de impuestos
$____________ Ingresos
anuales, antes de impuestos – De otros medios _____________________________________
Mencione
los medios, eje. Manutención, Seguro Social, Desempleo, Compensación por
lesiones, etc.
$ ___________ Total
de Ingresos Anuales antes de Impuestos
La información arriba es verdadera y completa en lo mejor de mis
facultades
_______________________________________________ __________________
Firma del padre o tutor Fecha
AUTORIZACION PARA DHS NOMBRE
DE SU TRABAJADOR: ________________________________ Doy mi permiso a Head Start
of Yamhill County de obtener información financiera del Departamento de
Servicios Humanitarios ________________________________________ ___________________________ ________________ Firma del Padre o Tutor Numero
de Seguro Social Fecha
